Ich habe den Aufklärungsbogen gelesen und verstanden. Nachdem meine Fragen in einem Aufklärungsgespräch für mich verständlich beantwortet wurden willige ich in die empfohlene Behandlung ein. Meine Einwilligung erstreckt sich auch auf die Gabe von Medikamenten, die geeignet sind Nebenwirkungen zu lindern und eventuell auftretende Komplikationen zu behandeln.



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Ort, Datum



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Name des Patienten / der Patientin



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Ärztin/Arzt